Стать донором

Если Вы хотите стать донором, пожалуйста, заполните форму, которая приведена ниже. Обязательные для заполнения поля отмечены звездочкой. После заполнения анкеты нажмите кнопку "Отправить". Если Ваша кндидатура будет отобрана, с Вами свяжется менеджер Агентства.

Контактная информация
Ф.И.О.*:
Адрес*:
Телефон*:
E-mail*:
Личная информация
Семейное положение*:
Дата рождения*:
Рост, см*:
Вес, кг*:
Натуральный цвет волос*:
Текстура волос*:
Глаза*:
Группа крови и резус-фактор*:
Национальность*:
Национальный тип внешности*:
Образование*:
Профессия*:
Размер желаемой компенсации*:
Информация о судимостях
Были ли у Вас судимости?*	Да	Нет
Состояние здоровья
Вы находитесь под наблюдением врача*:	Да	Нет
По какой причине*:
Операции, которые вы перенесли (даты, причины, результаты)*:
Вы курите?*	Да	Нет
Вы употребляете алкоголь?*	Да	Нет
Как часто и сколько алкоголя употребляете*
История беременностей и родов
У Вас регулярный менструальный цикл?*	Да	Нет
Длительность менструального цикла, дней*:
Вы уже были донором или суррогатной матерью?*	Да	Нет
Количество беременностей*:
Количество абортов*:
Количество детей*:
Проблемы и осложнения во время беременности или родов*:	Да	Нет
Опишите подробнее*:
Было ли у вас кесарево сечение?*:	Да	Нет
Психическое здоровье
Стояли ли Вы на учете у психиатра?*	Да	Нет
По какой причине*:
Дополнительная информация